TINJAUAN
KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN IBU HAMIL
PADA
NY”T”G3P2002 UK 34 Minggu t/h/Intra Uterine/
Dengan
Letak Sungsang
LANGKAH
I (PENGKAJIAN)
TGL
: 23-12-2011
JAM: 20.00 WIB
NO.REG
: -
A.DATA
SUBJEKTIF
1.Biodata
Nama :
NY “T” Nama suami :
Tn “w”
Umur :
40 Th Umur : 40 Th
Agama :
Islam Agama :
Islam
Suku /Bangsa : Jawa /Ind Suku/Bangsa :
Jawa / Ind
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
SWASTA
Gravida :
3 Alamat :
Lamongan
Alamat : Bojonegoro Status pekawinan :
Status perkawinan : Kawin :
1kali
Kawin : 1 kali Lama :
25 th
Lama : 25 th Usia kawin : 15 Th
Usia kawin: 15Th
2.Keluhan
utama
Ibu mengatakan datang ke bidan untuk
memeriksakan kehamilan yang ke 3
Ibu mengatakan mempunyai anak 2
Ibu mengatakan tidak mengeluh apa-apa
3.Riwayat
Menstruasi
a.Menarche : 13 Th
b.Siklus : 28
hr
c.Lama : 7 hr
d.Banyaknya
: hari 1 – 3 jumlah 1 kotek ,ganti 3x / hari
4
hari 4 – 6 jumlah ½ kotek ,ganti 2x /
hari
e.Warna : merah segar
f.Dismenorhea : tidak
g.Flour albus :
kadang – kadang / sebelum menstruasi ,warna putih ,tidak gatal,
tidak berbau
h.HPHT : 22-11-2007
i.HPL : 29-8-2008
4.Riwayat
Obstetri
a.Riwayat kehamilan sekarang
- Hamil ini : 3
- Usia kehamilan : 9 bulan
- Gerakan anak : dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan
- ANC
TM I : Ibu mengatakan periksa setiap bulan di
Puskesmas, bu mengeluh nafsu makan berkurang dan sering mual, ibu mengatakan
mendapat imunisasi TT, dan mendapat obat tambah darah dan vitamin.
TM II : Ibu mengatakan periksa setiap 2 minggu
sekali di Puskesmas, ibu mengatakan tidak ada keluhan, ibu mengatakan imunisasi
TT2, dan mendapatkan obat tambah darah dan vitamin.
TM
III : Ibu mengatakan periksa setiap 1 minggu sekali, ibu
mengatakan sudah mendapatkan penyuluhan
tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM III, dan tanda tanda persalinan.
b. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas,Anak
yang lalu
Perkwn
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
||||||||
ke
|
Usia
|
jenis
|
pnlg
|
tmpt
|
pnylit
|
BBL
|
JK
|
H
|
M
|
ASI
|
pnylt
|
|
1
|
1
2
|
9
bln
9
bln
|
Spt
B
Spt
B
|
Bidan
Bidan
|
BPS
BPS
|
-
-
|
3000
2500
|
Lk
Pr
|
15
th
10
th
|
-
-
|
2
th
2
th
|
-
-
|
5.
Riwayat Kontrasepsi
Ibu
mengatakan setelah menikah ibu tidak menggunakan kontrasepsi karena ibu ingin
langsung mempunyai anak, dan setelah anak pertamanya lahir ibu menggunakan
kontrasepsi jenis suntik kurang lebih selama 10 tahun kemudian berhenti karena
ibu ingin mempunyai anak lagi.
6.Riwayat
Ginekologi
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seksual
Seperti
gonorhea, dan HIV, infeksi genetalia interna atau eksterna,
5
Tidak
ada tumor genetalia.
7.Riwayat
Kesehatan yang lalu
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
Hepatitis,
TBC, Penyakit menurun seperti jantung koroner,dan
Penyakit
menahun seperti Hipertensi, dan DM
8.Riwayat
kesehatan keluarga
Ibu
mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
Hepatitis, TBC, penyakit menurun seperti asma, jantung koroner, dan penyakit
menahun seperti Hipertensi, dan DM.
9.Riwayat
Psikososial
Ibu
mengatakan berharap bayinya segera lahir normal, sehat, dan tidak cacat.
Ibu
mengatakan anak keduanya diharapkan lahir dengan jenis kelamin laki-laki.
Ibu merasa sedikit lega karena suaminya
mendampinginya.
Ibu
merasa cemas dengan kehamilannya karena bagi yang di kandungnya dalam
keadaan sungsang.
10.Kebiasaan
Ibu
mengatakan tidak pernah tarak pada makanan tertentu, ibu mengatakan tidak
pernah minum jamu atau mengkonsumsi obat-obatan, dan tidak pernah merokok atau
minum alkohol
11.Pola
kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum
hamil :Makan 3 x sehari, 1
porsi dengan menu 1 piring nasi, 1-2 potong lauk pauk, 1 mangkuk kecil sayur
habis minum 7-8 gelas perhari.
Selama
hamil : Ibu sarapan 1 porsi habis dengan menu 1 piring
nasi, 1-2 potong lauk pauk, 1 mangkuk kecil sayur, minum 2 gelas air putih.
b. Pola
aktivitas
Sebelum
hamil : Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menyapu, mencuci, memasak, dan lain-lain.
Selama hamil : Ibu mengatakan tetap
melakukan aktivitas.
c. Pola
Istirahat
Sebelum
hamil : Ibu
mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam/hari.
Selama hamil : Ibu mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam/hari
6
d. Pola
Eliminasi
Sebelum
hamil : Ibu mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi
lunak, warna kuning, bau khas dan tidak nyeri, BAK 5-7x/hari warna kuning
jernih, bau khas, tidak ada darah dan tidak nyeri.
Selama hamil : Ibu
mengatakan BAK 3 kali, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah dan tidak
nyeri.
e. Pola
Personal Hygine
Sebelum
hamil : Mandi 3x sehari, dengan air pet, gosok gigi 2x
sehari, mencuci rambut 3x seminggu, ganti pakaian 2-3x sehari, ganti CD 2-3x
sehari.
Selama hamil : Mandi 3x sehari, dengan air pet, gosok gigi 2x
sehari, mencuci rambut 3x seminggu, ganti pakaian 2-3x sehari, ganti CD 2-3x
sehari.
f. Pola
Seksual
Sebelum hamil : Ibu mengatakan 3x/minggu melakukan
hubungan seksual.
Selama hamil : Ibu
melakukan hubungan sexual 1x/minggu
B. DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan Fisik Umum
a.
Pemeiksaan umum
Keadaan umum :
Baik TD : 120/80 mmHg
Kesadaran :
Compos mentis N : 88 x/mnt
BB :
62 kg S : 36,5 C
TB :
160 cm RR : 18 x/mnt
b.Pemeriksaan Fisik
Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada
ketombe, tidak ada benjolan abnormal, rambut tidak rontok, distribusi merata.
Wajah : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak
ada odem, tidak ada finger print.
Mata : Simetris conjungtiva merah muda, skiora putih,
terdapat gambaran tipus pembuluh darah.
Hidung : Pernafasan spontan, tidak ada cyanusis, tidak ada secret dan cairan
yang keluar, tidak ada benjolan abnormal.
Mulut +
tenggorokan : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries pada gigi,
tonsil normal (T1).
7
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada pembesaran limfe, tidak ada bendungan vena gugularis.
Dada : Simetris, bentuk bulat datar, pernafasan
spontan, tidak ada suara whezeeng, ronchi dan rales.
Payudara : Bentuk simetris, terdapat hiperpigmentasi areola memmae, konsistensi
padat, putting susu menonjol, tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada
pembesaran kelenjar axilaris.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, perut
membesar sesuai usia kehamilan, hiper pigmentasi
linea nigra, terdapat striae aibicans, tidak ada pembesaran hiper/lien, tidak
ada nyeri tekan pada epigastrium dan titik mc. burney
Genitalla : Bersih, tidak ada oedem dan varises pada vulva, tidak ada condiloma alcumrata, tidak terdapat lendir dan
darah.
Anus : Tidak terdapat haemoroid.
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedem dan varises, kuku
tidak pucat dan tidak sianosis.
Bawah : Simetris,
tidak ada oedem dan varises, kuku tidak pucat, tidak ada tanda howman, tidak
ada nyeri tekan, reflek patella +/+.
2. Pemeriksaan
Fisik Khusus
1. Inspeksi
Abdomen
: Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi, terjadi hiperpigmentasi pada abdomen, terdapat striae lividae dan
linea nigra.
2. Palpasi
a. L
I : TFU
3 jari bawah proc.xyphoideus (32 cm), teraba bulat, lunak, dan tidak melenting
EFW.
b. L
II : Kiri : Teraba bagian keras, memanjang seperti
papan.
Kanan :
Teraba bagian kiri janin.
c. L
III : Teraba
bagian keras, bulat dan tidak bisa digoyang.
d. L
IV : tidak
dikaji
.
3. Auskultasi : DJJ = 132x/menit
4. Perkusi : Reflek Patella +/+
5. Pemeriksaan Panggul : tidak terkaji
6. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
8
LANGKAH
II: INTERPRETASI DATA DASAR
Dx : G3P2002
UK 34 mgg, T/H/ Intra uterine dengan letak sungsang
Ds : -
Ibu mengatakan hamil kedtiga dengan umur kehamilan 9 bulan.
- Ibu
mengatakan datang untuk memeriksakan kehamilannya
- HPHT
: 22-11-2008
DO
: - KU : baik, compos mentis
- BB : 62 kg
- TD/S/N/RR : 120/80 mmHg/36 C, 88 x/mnt, 18 x/mnt
- HPL :
29-8-2008
- Palpasi
: L I : TFU 3 jari bawah Proc. Xyphoicleus (32cm).
Teraba bulat, lunak,
dan tidak melenting.
L
II : Kanan : Teraba bagian
kecil janin.
: Kiri : Teraba keras, memanjang seperti papan.
L III : Teraba
bagian bulat, keras, tidak bisa digoyangkan. .
L IV : Tidak
dikaji
- Auskultasi : DJJ = 132x/menit
Masalah cemas karena janinnya sungsang
DS :
Ibu mengatakan khawatir dengan janin yang dikandungnya
DO :
Ibu tampak pucat
LANGKAH
III: ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL : KPD
LANGKAH IV: KEBUTUHAN SEGERA : Tidak ada
LANGKAH
V: PERENCANAAN
Dx : G3P2002
UK 34 mgg, T/H/ Intra uterine dengan letak sungsang
Tujuan :
Jangka pendek :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan, diharapkan ibu dapat mengerti atas
penjelasan dan saran-saran yang diberikanoleh Bidan, serta ibu dapat
menjelaskan kembali dan melakukan semua tindakan yang dianjurkan tersebut.
Jangka panjang :
Setelah dilaksanakan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu 1 minggu / saat
kontrol ulang kehamilan ibu bisa menjadi normal dengan
Kriteria
hasil :
-
TFU
: sesuai dengan usia kehamilan
-
Presentasi kepala
9
-
DJJ :
120-160 x/mnt
-
TTV dalam kondisi normal / baik
Intervensi :
1.
Lakukan pendekatan terapeutik
R/ Terjalin hubungan saling percaya antara
klien dengan bidan
2.
Jelaskan pada klien tentang keadaan kehamilannya
R/ klien lebih kooperatif dalam menjalani
asuhan kebidanan
3.
Jelaskan kembali pada klien tanda-tanda bahaya kehamilan
R/ klien dapat mengantisipasi dengan cepat
komplikasi yang terjadi
4.
Jelaskan tentang tanda-tanda persalinan
R/ klien dapat mengetahui tanda-tanda
persalinan secara dini
5.
Diskusikan dengan klien tentang persiapan persalinan
R/ klien mempersiapkan persalinannya secara
optimal
6.
Jelaskan tentang kebutuhan nutrisi bumil
R/ pengetahuan yang adekuat akan membantu klien untuk lebih kooperatif
dalam menjalani asuhan
7. Anjurkan dan ajarkan pada klien
tentang mobilisasi sujud
R/ dengan mobilisasi sujud perputaran janin dapat segera terjadi
8. Kolaborasi dengan dokter obgyne bila
perlu
R/ dengan kolaborasi mewaspadai adanya kemungkinan-kemungkinan yang
muncul pada klien sehingga dapat segera di tangani
Masalah : klien cemas karena keadaan janinnya sungsang
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan masalah klien dapat teratasi
Intervensi :
1.
Lakukan pendekatan terapeutik
R/ terjalin hubungan saling percaya antara
klien dan bidan
2.
Berikan dukungan mental pada ibu
R/ klien bisa lebih tenang dengan dukungan
yang kita berikan
3.
Berikan dukunga spiritual
R/ disamping klien berusaha, harus tetap berdoa kepada allah SWT sebagai
pengatur hidup manusia
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
TGL : 23-7-2008
JAM: 20.00 WIB
1.
Melakukan pendekatan terapeutik serta menjalin kerja sama dengan klien
2.
Menjelaskan pada klien tentang keadaan kehamilannya
10
- Janin dalam keadaan baik namun saat ini
letak janin masih sungsang
3.
Menjelaskan kembali pada klien tanda-tanda bahaya kehamilan seperti adanya
sakit kepala yang menetap, perubahan visual secara tiba-tiba, gerak janin
berkurang, odema pada wajah dan tangan, adanya perdarahan pervaginam, keluar
air ketuban dari jalan lahir sebelum waktunya, sehingga klien dapat bertindak
dengan cepat bila sewaktu-waktu di dapatkan adanya tanda-tanda bahaya tersebut.
4.
Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan seperti rasa kenceng-kenceng yang
sering danteratur, adanya pengeluaran lendir yang banyak dan bercampur darah
dan jalan lahir atau diserati dengan pecahnya ketuban dengan sendirinya,
sehingga klien dapat segera menghubungi tenaga kesehatan.
5.
Mendiskusikan dengan klien tentang persiapan persalinan yang di lakukan seperti
pemilihan tempat persalinan, penolong persalinan, biaya persalinan, serta yang
menunggui klien saat bersalin nanti, agar pada persalinan terjadi semua
kebutuhan sudah tersiapkn dengan baik.
6.
Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi bumil
- menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan
yang bergizi guna untuk meningkatkan kesehatan bagi klien dan janinnya.
7.
Menganjurkan dan ajarkan pada klien tentang mobilisasi sujud, guna membantu
perputaran janin dalam kamdungannya, caranya : menganjurkan klien untuk naik
diatas tempat tidur kemudian anjurkan klien untuk bersujud dengan menempelkan
adanya di tempat tidur selam kurang
lebih 5 menit dalam 4-5 x/hari.
8. Melakukan Kolaborasi dengan dokter obgyne bila perlu,
guna untuk penanganan selanjutnya bila sewktu-waktu terjadi masalah pada klien.
Masalah :
cemas karena bayinya sungsang
Intervaensi :
1.
Lakukan pendekatan terapeutik serta komunikasi dengan klien
2.
Memberikan dukungan mental pada ibu dengan tetap meyakinkan klien bahwa
janinnya akan tetap baik-baik saja
3.
Menganjurkan pada klien untuk lebih bersabar dan tawakal serta disamping
berusaha klien harus tetap berdoa kepada allah SWT sebagai pengatur hidup
manusia sehingga persalinannya nanti dapat berjalan sesuai dengan harapannya
LANGKAH VII.EVALUASI
TGL : 23-7-2008
JAM: 20.00 WIB
Dx : G3P2002
UK 34 mgg, T/H/ Intra uterine dengan letak sungsang
11
S : - Klien mengatakan mengerti atas penjelasan dan
saran-saran yang diberikan oleh bidan
- Klien juga mengatakan akan berusaha untuk
menjalankan saran-saran yang diajarkanoleh
bidan
O : - KU : baik, compos mentis
- BB : 62 kg
- TD/S/N/RR :
120/80 mmHg/36 C, 88 x/mnt, 18 x/mnt
- Ibu
bisa menjelaskan apa yang telah dijelaskan oleh bidan
- Ibu bisa melakukan saran-saran yang telah
diajarkan oleh bidan
A :
G3P2002 UK 34 mgg, T/H/ Intra uterine dengan letak
sungsang
P :
- Lanjutkan intervensi
- Anjurkan ibu
untuk kontrol ulang 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan pada
kehamilannya
- Bila perlu kolaborasi dengan dokter obgyne
Masalah :
cemas karena janinnya sungsang
S : - Klien mengatakan sudah lebih
tenang setelah mendapatkan penjelasan dari bidan
- Klien juga mengatakan
akan berusaha mengikuti saran-saran yang telah diajarkan oleh bidan
O :-
Klien tampak lebih tenang dan lebig fokus
- Klien juga bisa menjelaskan kembeli
saran-saran yang diberikan oleh bidan
A :
Tujuan tercapai
P :
Pertahankan kondisi klien
- Amjurkan klien untuk tetap berusaha dan
berdoa kepada allah AWT
- Anjurkan klien untuk lebih bersabar dalam
menghadapi cobaan